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更新日付:2016年10月20日 / ページ番号:C047861

医療法人設立認可申請書類一覧

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設立認可申請書類

審査を行う上で、以下の書類以外にも提出をお願いすることがあります。

内容
番号

内容

備考

様式

作成例

1

医療法人設立認可申請書

様式(ワード形式:36KB)

2

医療法人設立概要

注釈1

様式(ワード形式:40KB)

作成例(ワード形式:46KB)

3

定款

注釈2

モデル定款(ワード形式:40KB)

寄附行為

モデル寄附行為(ワード形式:40KB)

4

設立時の財産目録

注釈3

様式(エクセル形式:24KB)

  • 設立財産目録の明細書

様式(エクセル形式:31KB)

5

基金引受(寄附)申込書

様式(ワード形式:58KB)

作成例(ワード形式:51KB)

  • 拠出(寄附)財産の資産額を証明する書類

注釈4

6

負債残高証明及び債務引継承認書

注釈5

作成例(ワード形式:25KB)

7

買掛金引継承認書

注釈5

作成例(ワード形式:25KB)

8

設立時の負債内訳書

注釈6

様式(エクセル形式:33KB)

  • 負債の償還計画書

注釈6

9

役員及び社員(評議員)の名簿

様式(ワード形式:47KB)

10

法人設立当初2ヶ月分の運転資金計算書

作成例(ワード形式:31KB)

11

設立総会議事録

作成例(ワード形式:36KB)

12

設立趣意書

作成例(ワード形式:25KB)

13

開設しようとする医療施設の概要

様式(ワード形式:83KB)

作成例(ワード形式:50KB)

  • 案内図(周辺地図)・配置図・平面図

14

全部事項証明書(不動産登記簿謄本)

注釈7

15

不動産賃貸借契約書の写し

読替覚書(ワード形式:25KB)

  • 賃借料の算定根拠説明書

注釈8

作成例(エクセル形式:16KB)

  • 債務履行確約書

注釈9

作成例(ワード形式:21KB)

16

医療機器等リース契約の引継承認書

作成例(ワード形式:14KB)

  • 医療機器等リース契約書の写し

17

診療従事医師(歯科医師)名簿

注釈10

様式(エクセル形式:16KB)

18

管理者就任承諾書

様式(ワード形式:21KB)

  • 医師(歯科医師)免許証の写し

注釈11

19

直近2年間の所得税確定申告書(決算書類を含む)の写し

注釈12

20

設立後2年間(3年間)の事業計画

注釈13

注釈14

様式(ワード形式:25KB)

21

設立後2年間(3年間)の予算書

注釈13

注釈14

様式(エクセル形式:62KB)

22

役員就任承諾書

様式(ワード形式:25KB)

23

設立者・社員(評議員)・役員の履歴書

作成例(ワード形式:30KB)

24

設立者・社員・役員の印鑑登録証明書

注釈7

25

委任状

様式(ワード形式:24KB)

26

添付書類の原本証明(正本用・副本用)

作成例(ワード形式:30KB)

注釈1 Eメール又はCD-R等により電子データも併せて提出すること。
注釈2 社団医療法人は「定款」を、財団医療法人は「寄附行為」を作成すること。
注釈3 基準日現在で作成すること。
(補足)第1回認可申請期間の基準日は5月31日、第2回の基準日は10月31日です。
注釈4 拠出(寄附)財産の資産額を証明する書類の例

  • 不動産 全部事項証明書(登記簿謄本)、税理士等の証明書及び不動産鑑定評価書(基準日を価格時点とすること。)
  • 動産 減価償却費計算書(基準日現在の帳簿価額が明示されたもの)及び税理士等の証明書

(補足)金銭以外の財産を拠出する場合で、その価額の総額が500万円を超える場合に限り、税理士等の証明書を添付すること。
(補足)前年の決算書で資産計上のないものは、売買契約書(納品書・領収書)の写しも添付すること。

  • 預金 基準日現在の残高証明書

(補足)拠出金額が10万円以下の場合は「現金」とすること。(残高証明書は不要)

  • 医業未収金 診療報酬振込通知書(請求書)の写し(基準日の属する月及びその前月診療分)

注釈5 「負債残高証明及び債務引継承認書」又は「買掛金引継承認書」に金融機関等が証明及び承認したものを提出すること。
注釈6 借入先の金融機関が作成した借入金返済予定表の写しなどを提出すること。
注釈7 申請日から3ヶ月以内に発行されたものを提出すること。
注釈8 社員・役員若しくはその親族から賃借する場合に提出すること。
注釈9 社員・役員から賃借する場合で、当該物件に担保権が設定されている場合に提出すること。
注釈10 病院又は有床診療所を開設しようとする場合に提出すること。(無床診療所の場合は不要)
注釈11 保健所で原本照合印を受けること(正・副本のいずれにも添付が必要)。
注釈12 開業実績が2年未満の場合は、病院(診療所)の現在の収支状況を示す書類(直近の合計残高試算表など)も提出すること。
注釈13 法人設立予定月から会計年度末日までを初年度とし、2年度分作成すること。ただし、初年度が10ヶ月に満たない場合は、3年度分作成すること。
注釈14 個人開設後1年以上経過している診療所の開設者が「一人医師医療法人」を設立しようとする場合は申請時の添付不要だが、予備審査の対象となるので必ず作成すること。
(補足)「一人医師医療法人」とは、医師又は歯科医師が常時1人又は2人勤務する診療所を1箇所開設しようとする社団又は財団の医療法人のことです。

提出先及びお問い合わせ先

さいたま市保健福祉局保健部地域医療課医療係
電話番号 048-829-1292
ファックス 048-829-1967

受付時間

  • 9時から正午まで
  • 13時から17時まで

この記事についてのお問い合わせ

保健福祉局/保健部/地域医療課 
電話番号:048-829-1292 ファックス:048-829-1967

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